この度はご応募いただきありがとうございます。
以下、アンケートにご回答の上、確認画面にお進みください。
・ご確認事項・ご注意をよくお読みの上、ご応募ください。
・ご応募は１アンケートIDに付き１回限りとさせていただきます。
・アンケートの応募には、商品に同封されている２つ折りのリーフレットに記載しているアンケートIDの入力が必須です。

アンケートID必須

商品に入っている２つ折りのリーフレットをお手元にご用意いただき、
カラー印刷面の左下にある６ケタの「アンケートID」番号をご入力ください。
半角入力モードで入力してください。

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郵便番号必須

半角数字 ハイフンあり（例：102-0071）
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住所必須

マンション・アパート名、部屋番号までご入力ください。
（例：東京都千代田区富士見1-8-19　住友不動産千代田富士見ビル 141号室）

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この商品を知ったきっかけを教えてください。必須

この商品をどちらで購入しましたか。必須

例）○○薬局○○店、楽天○○ショップ

この商品を購入した理由を教えてください。（複数回答可）必須

どなたへの手当を想定されますか？必須

手当を受ける方の年代必須

手当を受ける方は以下のようなお薬を使っていますか。必須

想定される使用シーンを教えてください。（例：調理時に指を切ったとき）必須

想定される使用頻度を教えてください。（⼀番近い使⽤頻度を教えてください）必須

価格は適切だと思いますか。必須

容量は適切ですか。必須

パッドの大きさは適切ですか。必須

大きいまたは小さいを選んだ方はその理由を教えてください。必須
（※ちょうどよいを選んだ⽅は“特になし”と記⼊してください）

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